- 疾病名称：吸入性损伤
- 疾病别名：
- 就诊科室： 呼吸内科,烧伤科,外科
- 症状体征：呼吸异常,肺水肿,急性呼吸窘迫综合征
吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤,严重者可直接损伤肺实质,其多发生于大面积,尤其是伴有头面部烧伤患者,
吸入性损伤的原因主要是热力作用,但同时吸入性大量未燃烬的烟雾,炭粒,有刺激性的化学物质等,同样损伤呼吸道及肺泡,因此,吸入性损伤是热力和化学物的混合损伤,
吸入性损伤与致伤的环境有关,其往往发生于不通风或密闭的环境,尤其是爆炸燃烧时,此环境内,热焰浓度大,温度高,不易迅速扩散,患者不能立即离开火我；加之在密闭空间,燃烧不完全,产生大量,氧化碳及其他有毒气体,使患者中毒而昏迷,重则窒息死亡,合并爆炸燃烧时,高温,高压,高流速的气流和浓厚的有毒气体,可引起呼吸道深部及肺实质的损伤,另外,患者站立或奔走呼喊,致热焰吸入,也是致伤原因之,,
吸入性损伤的致伤机理有以下几方面：
,,热力对呼吸道的直接损伤
热力包括干热和湿热两种,火焰和热空气属于干热,热蒸气属于湿热,当呼入热空气时,声带可反射性关闭,同时干热空气的传热能力较差,上呼吸道具有水热交换功能,可吸收大量热量使其冷却；干热空气到达支气管分叉的隆突部时,温度可下降至原来的,/,～,/,,,故干热往往造成上呼吸道损伤,湿热空气比干热空气的热容量约大,,,,倍,传导能力较干空气约大,,,,倍,且散热慢,因此湿热除引起上呼吸道损伤和气管损伤外,亦可致支气管和肺实质损伤,
,,有害物质对呼吸道的损伤
吸入烟雾中除颗粒外,还有大量的有害物质,包括,氧化碳,,氧化氮,,氧化硫,过氧化氮,盐酸,氰氢酸,醛,酮等,这些物质可通过热力作用对呼吸道造成直接损伤,有毒气体可刺激喉及支气管痉挛,并对呼吸道具有化学性损伤,水溶性物质如氨,氯,,氧化硫等与水合成为酸或碱,可致化学性烧伤,氮化物在呼吸道粘膜上可与水,盐起反应,生成硝酸和亚硝酸盐,前者直接腐蚀呼吸道,后者吸收后与血红蛋白结合,形成高铁血红蛋白,造成组织缺氧,氰氢酸能使细胞色素氧化酶失去递氧作用,抑制细胞内呼吸,醛类可降低纤毛活动,减低肺泡巨噬细胞活力,损伤毛细血管而致肺水肿,聚氨酯燃烧产生的烟雾中丙烯醛含量约为,,ppm,吸入含有,.,ppm的丙烯醛即可发生化学性呼吸道损伤及肺水肿,,,ppm在几分钟内即引起死亡,氰化氢与,氧化碳的毒性呈相加作用,温度升高至,,,,℃时,聚氨酯泡沫塑料分解产生大量氰化氢,在血清中氰化物浓度达,,,
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吸入性损伤的临床分类
关于吸入性损伤的分类标准尚不统,,有的按病情严重程度分为轻,中,重,类或轻,重两类；有的按损伤部位分为上,下气道及肺实质损伤,目前国内多数采用,度分类法（图,）,
,,轻度吸入性损伤
指声门以上,包括鼻,咽和声门的损伤,临床表现鼻咽部疼痛,咳嗽,唾液增多,有吞咽困难；局部粘膜充血,肿胀或形成水泡,或粘膜糜烂,坏死,病人无声音嘶哑及呼吸困难,肺部听诊无异常,
,,中度吸入性损伤
指气管隆突以上,包括咽喉和气管的损伤,临床表现为刺激怀咳嗽,声音嘶哑,呼吸困难,痰中可衾 碳粒及脱落之气管粘膜,喉头水肿导致气道梗阻,出现吸气性喘鸣,肺部听诊呼吸音减弱或粗糙,偶可闻及哮鸣音及干罗音,患者常并发气管炎和吸入性肺炎,
,,重度吸入性损伤
指支气管以下部位,包括支气管及肌实质的损伤,临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难,切开气管扣不能缓解；进行性缺氧,口唇发绀,心率增快,躁动,谵妄或昏迷；咳嗽多痰,可早期出现肺水肿,咳血性泡沫样痰；坏死内膜脱落,可致肺不张或窒息,肺部听诊呼吸音低,粗糙,可闻及哮鸣音,之后出现干,湿罗音,严重的肺实质损伤病人,伤后几小时内可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡,
吸入性损伤的诊断
吸改性损伤的诊断主要依据受伤时及临床表现,结合实验室检查,X线及特殊检查等,以明确有无吸入性损伤,扣伤的部位及程度等,
,,病史
应详细询问受伤时的情况,如有密切空间烧伤史及吸主刺激性,腐蚀性气体病史者,应怀疑有吸入性损伤的可能,
,,临床表现
病人有头面,颈部烧伤创面,尤其是有口鼻周围烧伤创面,鼻毛烧焦,口腔,咽部粘膜充血,水肿,有水泡形成；咳嗽,咳痰,痰中带碳粒；呼吸困难,缺氧,烦躁；嘶哑,气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰,肺部可闻及呼吸音低,粗糙或干,湿罗音等,吸入性损伤时,由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难,则喉气客呼吸音变成高调,有时发出尖厉的鸣笛声,此时应行气管开术,重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难,但在大面积烧伤时,即使无吸入性损伤,早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难,此点应注意,
,,X线检查
以往认为X线对呼入性损伤无诊断意义,但王天乙等（,,,,）和杨智义等（,,,,）通过动物实验和临床观察认为,取右前斜位X线摄片,伤后,～,小时出现明显的气管狭窄,气管内显示斑点状阴影响,透光度减退,粘膜不规整,早期显示气管狭窄的特征,可作为吸应的X线改变,肺水肿时显示弥散的,玻片状阴影,叶间影象,肺门扩大,线形或新月形影象；肺部感染时可见中心性浸润影象或弥漫而稠密的浸润影象；有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强,以及由于肺泡破裂或气肿样大泡破裂所致的气胸影象,
,,特殊检查
⑴纤维支气管镜检查：纤维支气管镜可直接观察咽喉,声带,气管,支气管粘膜的损伤程度,确定损伤部位,因它可在气道内取材,引流,洗涤,它又是,种治疗工具,通过纤维支气管镜进行动态观察,可了解病变演变的转归,
吸入性损伤的镜下所见：上气道吸入性损伤可见咽部水肿,充血,水泡形成,溃烂或出血,,般可见声门,重度损伤者粘膜高度水肿,梨状窦消失,室襞靠拢,可看不清声门,下气道吸入性损伤可见管壁粘膜充血,水肿,有粗大的血管网,管腔明显狭窄,软骨环模糊或外露,粘膜可逐渐脱落形成溃疡和出血,支气管开口红肿或闭合,开口处可被脱落的粘膜或分泌物堵塞,管腔内有异物存在,如烟雾微粒,分泌物,血液,坏死粘膜或脓性分泌物等,另外,还可发现气管,支气管功能失调的变化：正常吸气时气管,支气管横径变宽,长径变长,呼气时恰恰相反,当损伤后,呼气时管腔窄至闭合,咳嗽反向迟钝或消失,
行纤维支气管镜检查时,视病情可经口,鼻插入,有气管切开者,可直接以气管切开处插入,纤维支气管镜检查时支气管可因刺激因发生痉挛致缺氧,,级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时,此项检查无法进行,此外,此项检查有引起外源性感染的可能,
⑵,,,氙肺扫描连续闪烁摄影检查：Moylan于,,,,年首先应用,,,氙扫描方法诊断吸入性损伤,认为是,种安全而可靠的早期诊断方法,其结果与尸体解剖结果间的误差仅为,,%,此项检查,般于伤后,,小时内进行,采用放射性同位素,,,氙,,
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吸入性损伤的治疗手段比较贫乏,因涉及到代谢及内环境稳定紊乱,肺部功能性病理生理变化,以及常合并其它损伤,故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化,给予相应的对症处理,
,,保持气道通畅,防止及解除梗阻
⑴气管插管及气管切开术：吸入性损伤因组织,粘膜水肿,分泌物堵塞,支气管痉挛等,早期即可出现气道梗阻,故应及时进行气管插管或切开术,以解除梗阻,保持气道通畅,气管内插管指征：①面部尤其口鼻重度烧伤,有喉阻塞可能者；②声门水肿加重者；③气道分泌物排出困难,出现喘鸣加重及缺氧者,气管内插管留置时间不易过久（,般不超过,周）,否则可加重喉部水肿,或引起喉头溃烂,甚至遗留声门狭窄,
气管切开术指征为：
①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者；
②严重的支气管粘液漏者；
③合并ARDS需要机械通气者；
④合并严重脑外伤或脑水肿者；
⑤气管插管留置时间超过,,小时者,行气管切开术,可立即解除梗阻,便于药物滴入及气管灌洗,方便纤支镜检查及机械通气,但气管切开术亦增加气道及肺感染机会,只要做到正规操作,加强术后护理,加强预防措施,是可以避免的,
⑵焦痂切开减压术：吸入性损伤有颈,胸腹环形焦痂者,可压迫气道及血管,限制胸廓及膈肌活动范围,影响呼吸,加重呼吸困难,降低脑部血液供应,造成脑缺氧,因此,及时行上述部位的焦痂切开减压术,对改善呼吸功能,预防脑部缺氧,有重要意义,
⑶药物治疗：对支气管痉挛者可用氨茶碱,.,,g缓慢静推,每,～,小时,次,或用舒喘灵气雾剂喷雾,可扩张支气管,解除痉挛,如果支气管痉挛持续发作,可给予激素治疗,同时激素具有阻止急性炎症引起的毛细血管通透性增强症状,减轻水肿,保持肺泡表面活性物质的稳定性,并有稳定溶酶体膜等作用,因激素有增加肺部感染的发生率,故主张早期,次性大剂量静滴,地塞米松比氢化可的松疗效强,朱佩芳等报道,对重度烟雾吸入性损伤狗,早期采取地塞米松,,,,-,及吸氧等综合治疗,可加速CO排出,改善肺部功能,
⑷湿化雾化：湿化有利于气管,支气管粘膜不因干燥而受损,利于增强纤毛活动能力,防止分泌物干涸结痂,对防止痰液堵塞,预防肺不张和减轻肺部感染具有重要意义,通过雾化吸入可进行气道药物治疗,以解痉,减轻水肿,预防感染,利于痰液排出等,,般用NS ,,ml内加地塞米松,庆大霉素,
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